Dosagens Hormonais e Especiais

Autorizo a realização dos testes solicitados na(s) amostra(s) enviada(s)
e me responsabilizo pela procedência, coleta e acondicionamento do material desde a obtenção até o envio.

Autorizo a utilização dos meus resultados e dados clínicos anonimamente para fins científicos.

Verificação*

Digite os caracteres que aparecem na imagem abaixo:

Observações importantes:

As instruções serão entregues junto com o kit de coleta e nossa equipe técnica explicará o procedimento, assim como irá prestar qualquer auxílio para preenchimento deste questionário.
O exame não poderã ser realizado sem que estes dados sejam preenchidos, para melhor análise e segurança do próprio paciente.

(21) 2549-8141

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Informações para cadastro

Tubo 1

Tubo 2

Tubo 3

Tubo 4

Informações para análise do exame

Medicamentos / Passagem de hormônios

Testes solicitados

Perfis solicitados

Nível do sintomas (0 Nenhum, 1 Leve, 2 Moderado, 3 Severo)

Observações